La variabilidad en la práctica clínica, aunque estemos acostumbrados a convivir con ella, nunca deja de sorprender. En este caso, todo comenzó con una pregunta aparentemente sencilla planteada por Inmaculada Fernández, del Hospital Universitario 12 de Octubre, en el grupo interno de WhatsApp de los investigadores de INNOVA Digestivo:
¿En vuestros hospitales ingresan todas las colecistitis litiásicas en Cirugía?
¿En Digestivo solo si se sospecha coledocolitiasis?
¿En alguno ingresan todas en Digestivo?”
Lo que :siguió fue un debate espontáneo, ágil y extraordinariamente revelador, en el que participaron profesionales de 17 hospitales pertenecientes a 11 comunidades autónomas, lo que supone algo más del 36 % de los centros incluidos en el proyecto INNOVA Digestivo. La representatividad territorial y organizativa del intercambio fue notable y permitió obtener una visión empírica, directa y verídica de cómo se está gestionando realmente la colecistitis litiásica en nuestros hospitales.
Accede si lo deseas a una transcripción resumida del debate
Una variabilidad que sorprende incluso a los propios profesionales
El hilo puso de manifiesto una variabilidad extrema en aspectos básicos del manejo inicial:
- Criterios de ingreso (Digestivo, Cirugía, Urgencias, Medicina Interna).
- Protocolos dispares o no aplicados de forma consistente.
- Papel más o menos activo de Digestivo según la sospecha de coledocolitiasis.
- Disposición o reticencia para la colecistectomía precoz.
- Acceso diferencial a CPRE urgente, ecoendoscopia y cirugía laparoscópica avanzada.
- Manejo incierto de la colecistostomía percutánea en algunos centros.
En muchos casos, la elección del servicio responsable dependía no solo del protocolo teórico, sino de la persona de guardia, de la disponibilidad técnica o de factores organizativos no siempre explícitos.
Consecuencias asistenciales y organizativas
Los investigadores coincidieron en varios puntos críticos:
- Retrasos en la colecistectomía precoz, con aumento de reingresos y complicaciones.
- Fragmentación asistencial, especialmente en pacientes frágiles o pluripatológicos.
- Pérdida de eficiencia en circuitos de Urgencias y plantas de hospitalización.
- Prácticas divergentes entre hospitales del mismo tamaño o área geográfica, sin un patrón reconocible.
La conclusión fue clara: incluso entre centros de alto nivel y especialistas con larga trayectoria, la práctica real está lejos de estar armonizada.
Una oportunidad para transformar una conversación en conocimiento objetivo
La fuerza de este debate reside precisamente en su espontaneidad: no fue un ejercicio formal, sino la reacción inmediata de un conjunto amplio de investigadores al ser confrontados con una pregunta práctica. Esa espontaneidad permite captar la realidad operativa, más allá de la letra de los protocolos.
Esa realidad invita a dar un paso más.
Varios participantes señalaron la necesidad de recoger de manera sistemática esta heterogeneidad para convertirla en un activo del proyecto INNOVA Digestivo. Con ello se podría:
- Identificar patrones organizativos efectivos.
- Detectar cuellos de botella estructurales.
- Estimar el impacto institucional de la variabilidad.
- Ofrecer recomendaciones claras para mejorar los circuitos asistenciales.
Propuesta: una encuesta formal en los 47 centros del proyecto
Dado el interés del debate y la diversidad observada, resulta pertinente promover una encuesta formal dirigida a los 47 hospitales participantes
El objetivo sería describir con precisión:
- Dónde se ingresan las colecistitis litiásicas en cada hospital.
- Qué criterios se aplican realmente en la práctica clínica.
- Quién asume la responsabilidad del diagnóstico, tratamiento y decisión quirúrgica.
- Disponibilidad de cirugía urgente, ecoendoscopia y CPRE en diferentes horarios.
- Grado de cumplimiento de los protocolos existentes.
- Resultados percibidos, dificultades y buenas prácticas.
Con esta información, INNOVA Digestivo podría elaborar el primer mapa multicéntrico español del manejo organizativo de la colecistitis litiásica, una herramienta valiosa tanto para investigación como para gestión clínica.
Hacia una reflexión colectiva
Lo que comenzó como un intercambio entre colegas ha puesto en evidencia una cuestión de fondo: la organización del manejo de la colecistitis litiásica es un problema institucional, no solo clínico. El valor del proyecto INNOVA Digestivo reside precisamente en poder dar visibilidad a estas diferencias, analizarlas y transformarlas en propuestas útiles para la mejora de los servicios de aparato digestivo.
Queda ahora por delante el paso más productivo: convertir esta observación en conocimiento compartido y, si procede, en recomendaciones de mejora organizativa.
Comentarios suscitados por esta entrada
El administrador dice (11/12/2025; 21:04):
Con posterioridad a la publicación del hilo se han producido nuevas intervenciones en el chat de WhatsApp de los investigadores de INNOVA Digestivo:
Antonio Pérez Millán (Hospital Río Carrión – Complejo Asistencial Universitario de Palencia):
Creo que va a ser difícil dada la variabilidad del paciente «no candidato» a tratamiento quirúrgico. Aquí se han aprendido muy bien el drenaje por prótesis axios y ya ningún abuelito es quirúrgico.
Santiago García López (Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza)
Es uno de nuestros grandes problemas, y probablemente todos creíamos que no tan extendido. Un saludo y gracias»
Javier Crespo (IDIVAL – Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander) ha realizado el siguiente comentario en el hilo de WhatsApp (11/12/2025 – 23:58)
Me gusta mucho la idea, pero quizás yo estructuraría la discusión no solo en la variabilidad, sino en el análisis de la variabilidad y lo cerca o lejos que está de una buena práctica clínica. Por este motivo, antes de plantear (o simultáneamente) la encuesta, creo que se deben responder, con más o menos precisión estas preguntas: ¿Existe un modelo ideal para el manejo organizativo de la colecistitis litiásica?
Si existe un modelo óptimo, ¿cuál sería?
¿Existe evidencia de que un modelo sea más efectivo o coste-efectivo?
¿Debe Digestivo liderar el proceso de la colecistitis litiásica?
Si no debe liderar todo el proceso ¿qué debe liderar Digestivo?
Fernando Carballo ha contestado al comentario de Javier Crespo (12/12/2025 – 09:15)
Javier. Estoy de acuerdo en que siendo ambiciosos cabe plantearse un consenso tras de una revisión sistemática, pero yo no planteaba nada mas que dar la oportunidad a todos los integrantes del grupo para describir la realidad de partida en nuestros hospitales. Es decir, yo planteaba un sencillo cuestionario descriptivo que sirviera de base para avisar del problema, quizás como una sencilla carta al editor en REED. Es decir, en proceso a muy corto plazo que pudiera trasladar el debate a papel en unos pocos días. Seguro que en lo que nos ha dicho Fede está el germen de un proyecto institucional en el que desarrollar todo lo que planteas.
Luis Fernández Salazar (Hospital Clínico Universitario de Valladolid) ha realizado el siguiente comentario en el hilo de WhatsApp (12/12/2025 – 09:18)
Ya sabéis que en todo esto influyen los objetivos asistenciales de las unidades de Cirugía. En mi hospital ingresar lo que no se opera les penaliza.
Enrique Domínguez-Muñoz (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela) añade lo siguiente al hilo (12/12/2025 – 09:20):
Desde luego, lo que ha desencadenado todo este debate es mostrar el caos que existe alrededor del manejo de la colecistitis en nuestro país y que nos debe obligar, como Sociedad Científica, a trabajar para, al menos, intentar normalizar esta situación.
Mariló Martín Arranz (Hospital Universitario La Paz de Madrid) comenta lo siguiente en el mismo hilo (12/12/2025 – 10:05)
Perdonar que ayer no entré en el debate. Me parece muy pertinente realizar la encuesta y el mapa propuesto, veo el problema en que una cosa es lo pactado en los distintos protocolos (nosotros tenemos también uno recién firmado y visado por dirección) y otra la “pelea” en la guardia entre el digestivo y el cirujano de turno, pero también podemos dejar constancia de esto.
Claudio Rodríguez Ramos (Hospital Universitario Puerta del Mar de Cadiz) ha añadido en el hilo de WhatsApp (12/12/2025 – 10:53):
Buenos días, estoy de acuerdo con la necesidad de plantear el debate y de la pertinencia de los protocolos. El papel de cada especialidad y el tratamiento apropiado para la colecistitis está bien determinado en teoría pero el problema principal es, como ya se ha señalado, que la decisión última la tienen los especialistas de guardia o el jefe de la guardia si no hay acuerdo. Los factores organizativos no explícitos, como también se ha señalado, son un escollo importante: si no hay disponibilidad de quirófanos, Cirugía y la Dirección del hospital prefiere que las camas quirúrgicas estén ocupadas por pacientes programados o por urgencias quirúrgicas “no cuestionables”. Por otra parte, es cierto que la posibilidad tratamiento con prótesis de aposición luminal a pacientes no quirúrgicos nos supone la necesidad de asumir pacientes que antes se asignaban a MI y pacientes de alto riesgo o no quirúrgicos (otra cosa es la aplicación amplia de estos criterios por parte de Cirugía)
Enhorabuena por plantear el debate y por el análisis.
Francisco Jorquera (Complejo Asistencial Universitario de León) añade en el mismo hilo lo siguiente (12/12/2025 – 11:07):
Yo, que comenté al principio del debate de ayer lo que se hace en nuestro centro después de que un editor externo tuviera que venir a poner orden por los problemas que existían con las vesículas, reingreso tras reingreso, con pancreatitis, etc. etc.
Creo como todos, que es muy pertinente esta encuesta como el resultado al debate de ayer, y que esto puede ayudar a una oposición común, razonable y rigurosa acerca de un problema que tiene un impacto clínico evidente, no solo en nuestros servicios, sino en todos nuestros hospitales. Donde hay tanta variabilidad que las cosas no se están haciendo bien.
Inmaculada Fernández Vázquez (Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid), la iniciadora del debate, plantea lo siguiente, siempre en el hilo de WhatsApp (12/12/2025 – 11:07):
Lo que hay que hacer lo marcan las guías. El debate surge porque la parte quirúrgica no se cumple en una gran parte de centros.
Me parece bien la encuesta para saber lo que pasa a nivel nacional. Luego como sociedad deberíamos dar un posicionamiento que refuerce nuestro papel en el proceso y qué se debe hacer. El análisis de porqué no se hace también es imprescindible.
A lo que Fernando Carballo responde (12/12/2025 – 11:16):
Creo, Inmaculada, que cierras muy bien el ciclo de este debate. Tu planteaste la inquietud mediante tu pregunta y la espectacular respuesta revela que efectivamente existe una extraordinaria variabilidad que va mucho más allá de la explicable solo por razones «clínicas». Y, como tu creo que hay dos fases, una trasladar una «foto» aprovechando nuestro grupo de lo que hay ahora mismo y luego dejar que la sociedad articule de la forma que le parezca más oportuna los siguientes pasos a seguir, en los que sin duda serían más que pertinentes las preguntas que hacía Javier.
Eduardo Redondo (Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada) comenta la útima aportación de Inmaculada Fernández de la siguiente forma (12/12/2025 – 11:21):
Estoy de acuerdo. Yo no (creo) conveniente levantar un debate que esta resuelto con datos científicos. Un posicionamiento es adecuado, pero a mi no me gustaría incitar a mis cirujanos a cambiar lo que tanto ha costado conseguir.
Fernando Carballo pregunta a Eduardo Redondo (12/12/2025 – 11:22):
¿Quieres decir, Eduardo, que no crees que merezca la pena hacer la encuesta porque el tema desde un punto de vista científico está claro?
E Inmaculada Fernández también responde al comentario de Eduardo Redondo (12/12/2025 – 11:32):
Si en tu hospital se cumple el protocolo es perfecto. Lo gestiona cirugía.
El problema viene cuando lo gestionamos nosotros si cirugía no cumple su parte (obviamente, nosotros deberemos cumplir la que nos toca).
Santiago García López (Hospital Universitario Miguel Servet) añade este comentario en el chat WhatsAPP (13/12/2025 – 16:55):
Hola a todos; yo creo que el debate «organizativo» de «problemas locales» etc, si merece la pena. Como bien apuntáis, las guías dejan claro lo que hay que hacer, pero el problema viene si no se cumplen, se argumentan razones históricas pero sin base científica, etc. A mi me parece muy pertinente y el comentario sobre la auditoría externa me parece super adecuado. Leído el documento de la colecistitis, sugeriría añadirle las consecuencias clínicas para los pacientes, que se podrían cuantificar (quizá podría ser un segundo paso). Nosotros hicimos un estudio en este sentido, en nuestro centro y analizamos las consecuencias para los pacientes de no ser operados tras un primer evento biliar, demostrando numerosos reingresos posteriores, con complicaciones más graves que podrían haberse evitado. Lo comunicamos en un congreso de la SEPD. También añadiría alguna cuestión y sugerencias más (adjunto el documento de Fernando con dichas sugerencias insertadas en el word, por si alquien quiere leerlas); es posible que sólo se vean abierto en el ordenador. Es un gran problema a nivel nacional y el problema al menos es común en todos los sitios. Posiblemente lo sea incluso la razón esgrimida para no operar en el primer ingreso (y por tanto ingresar en digestivo, etc).
El administrador dice (14/12/2025; 1237): Las aportaciones que sobre la entrada hace Santiago García López en el anterior comentario y que traslada al chat de WhatsApp en los comentario de un documento word son las siguientes:
1. Donde en la entrada se dice «En muchos casos, la elección del servicio responsable dependía no solo del protocolo teórico, sino de la persona de guardia, de la disponibilidad técnica o de factores organizativos no siempre explícitos.», Santiago añade:
«Para mí es así sistemáticamente: no hay digestivo de guardia, en un hospital de 1100 camas y así estamos… es el cirujano de guardia quien decide donde ingresa»
2. En el apartado de la entrada «Consecuencias asistenciales y organizativas propone añadir:
¿Añadir sección de consecuencias para los pacientes? Complicaciones biliares tras el primer evento biliar en la lista de espera, potencialmente graves.
Nosotros lo tenemos analizado y es muy evidente. de hecho creo que se comunicó en un congreso SEPD»
3. Donde en la entrada se dice «Varios participantes señalaron la necesidad de recoger de manera sistemática esta heterogeneidad para convertirla en un activo del proyecto INNOVA Digestivo. Con ello se podría:», Santiago comenta:
«¿Y si recogemos las consecuencias? Consecuencias clínicas, re-ingresos, etc. tras el primer evento biliar no intervenido. Os podría pasar el protocolo de lo que fue nuestro estudio, para que lo pudierais ver despacio.
4. Finalmente cuando se establece la propuesta de realizar una encuesta formal en los 47 centros de INNOVA Digestivo 2024-2025, comenta que:
Me perece estupendo.
Añadiría una cuestión sobre si se operan o no en el ingreso, de forma general, y en caso de que la respuesta sea no, cual es la razón para que no sea así (con varias opciones en lista desplegable, una de ellas el paso de más 72 horas del cuadro….. esa la razón ¿Excusa? Me temo que más habitual.
Fernando Carballo, en calidad tanto de coordinador ejecutivo del proyecto INNOVA Digestivo como de administrador de este sitio web comenta (14/12/2025; 12:46):
Santiago, personalmente tus aportaciones me parecen de mucho calado. Yo creo que los detalles de vuestro estudio y tus comentarios, además de añadirlas a la entrada en la sección de comentario se merecen una entrada de continuidad. Si me mandas el protocolo y me puedes ofrecer los datos de la comunicación para el congreso de la SEPD, podemos, si quieres, trabajar en ella.